編者按 面對突如其來的疫情，意大利疫區所在醫院承受著巨大的收治新冠肺炎患者的壓力，為此，意大利重癥與麻醉協會近日發布聲明稱“可能有必要設定重癥監護患者的年齡限制”，一時間在全球引發軒然大波。該聲明觸及了一個有關稀缺重癥醫療資源公正分配的倫理難題：同樣是重癥新冠肺炎患者，究竟誰應該優先獲得救治機會？本期，我們邀請醫學倫理學專家對此進行分析。
醫療資源稀缺，誰該優先獲得救治機會？
人文學院 張新慶 何仲
新冠肺炎疫情的緊急應對帶來了諸多棘手的倫理問題。這些復雜多樣的倫理問題可以通過兩組關鍵詞勾勒出一個大致的輪廓：一是醫護人員的生命安全與專業職責，ICU的醫護合作，超負荷工作量與照護質量，應收盡收與分級收治，超適應征用藥倫理；二是疑似病人和確診病人的隱私保護，臨床試驗知情同意，限制個體自由與公共健康利益，患者醫療資源獲得的公平性等。本文著重想討論新冠肺炎疫情暴發引發的稀缺醫療資源公正分配難題。
假如疫區的醫療資源恒定，沒有馳援的醫護人員，ICU病床和配套防護資源短缺，加之新增重癥新冠肺炎患者數量不斷攀升，就會引發一個稀缺重癥醫療資源公正分配的難題：同樣是重癥新冠肺炎患者，誰應該優先獲得救治機會？如今，新冠肺炎疫情形勢越發嚴重的意大利的醫療界就面臨著這樣一種艱難抉擇。截至2020年3月11日，意大利累計確診病例超過1.2萬人，累計死亡827例。面對突如其來的疫情，意大利疫區所在的醫院和醫護人員承受著巨大的收治新冠肺炎患者的壓力，這些醫院的重癥專科醫護人員、ICU病床、呼吸機、重癥防護設備有限，從而使得許多符合收治條件的重癥患者無法得到及時收治。
為此，意大利重癥與麻醉協會發布聲明稱“可能有必要設定重癥監護患者的年齡限制”，一時間在全球引發軒然大波。人們不僅會問：難道年長的重癥患者的生命就不重要了嗎？意大利的醫療同行當然明白在生命面前人人平等的道理。
但是，當現有重癥醫療資源嚴重匱乏，當洶洶而來的疫情有加速蔓延之際，與瘟病做斗爭就是在與時間賽跑，盡可能收治年輕的重癥患者就成為一種現實無奈之舉。這或許就是意大利重癥與麻醉協會確立優先收治標準的倫理考量依據吧。顯然，這種依據年齡劃線的做法不會得到公眾的認同。反過來，如果不以年齡劃線，讓所有重癥新冠肺炎患者有平等的救治機會（如：抽簽），也會遭到那些注重救治效率和術后生命質量的人的反對。這就是在稀缺醫療資源下收治重癥患者所難以回避的倫理兩難處境。
何謂兩難處境？設想某一項行動，人們必須在兩種方案中做出選擇，但兩種方案都很糟糕或令人不滿意，此時就陷入了兩難境地。人們通常會用騎虎難下、左右為難等詞語來描述此類困難情形。而醫學上的兩難處境是指，當醫院及醫生有兩種或多種道德義務需要履行，又無法同時履行這些道德義務，由此就會導致出現道德困境或倫理兩難。
設想在武漢新冠肺炎疫情初期，一位癌癥老人甲和另一位身體健康的中年人乙均被診斷為重癥新冠肺炎，二人同時到武漢市同一家三甲醫院就診。目前，該醫院ICU只有一張空出的病床，其他病床均收治了重癥新冠肺炎患者，預計幾天內無多余的病床收治，其他符合收治條件的大醫院也人滿為患。面臨這種情形，醫院和醫生應該采取哪種救治方案？
方案一：先救甲。
方案二：先救乙。
選擇方案一的理由是：甲身患癌癥，身體抵抗力差，病情更為嚴重和緊急，因而要重癥者優先。但是，選擇方案一也有明顯的劣勢，那就是甲還身患絕癥，住院時間會長，占用的醫療資源會多。選擇方案二的理由是：乙沒有基礎病、身體相對健壯且免疫力較高，盡早入院、盡早治療出院，可以騰出寶貴的ICU病房讓新的重癥新冠肺炎患者得到救助。有人也會參照戰場的救治原則，優先救護生存概率高又出院快的年輕人，以便讓同樣的醫療資源來救更多人。
按照兩難推理的形式，可文字表述如下：如果選擇先救甲, 則乙及與乙類似情形的重癥患者就做不到及時救助；如果選擇先救乙，則甲做不到及時救助。所以，無論先救甲，還是先救乙，均會讓另外一位患者因無法及時救治而讓自身生命處于高風險之中。這就是稀缺醫療資源分配過程中碰到的不可避免的倫理兩難問題。
那么，重癥專業的醫護人員該如何應對倫理兩難情形呢？首先，醫護人員要明確自身在特定醫療情形中所要履行的道德義務是什么。在2007年北京朝陽孕婦死亡事件中，醫院和醫生也面臨著救治生命還是聽從患者家屬意愿的兩難選擇。其次，本著兩害相權取其輕的原則，醫護人員應該確定優先履行的道德義務。在上述孕婦死亡事件中，主治醫師顯然應該優先履行救治孕婦的專業義務。
然而，在醫療資源稀缺的背景下引發的兩難境地就很難擺脫。例如，有一個可供移植的捐贈肝臟，而兩個或多名配型吻合也符合其他醫療條件的患者都希望首先獲得器官捐贈。此時的醫院及臨床醫生就難以選擇。在此情形下，醫院不得不依據病情緊急程度、掛號先后、年齡等因素做出捐贈器官移植的分配標準。意大利同行在疫情暴發下所確立的緊急收治標準措施就是例證。當然，稀缺醫療資源分配所確立的標準及標準間的優先排序要遵循倫理原則，分配流程要公開透明、一視同仁，在社會層面實現公平公正。
坦率地說，擺脫上述道德困境的最佳方案是增加ICU病床的數量和重癥醫學專業的醫護人員，讓類似甲和乙這樣的重癥新冠肺炎患者均有平等的機會盡早入院，盡早得到專業化的重癥醫護服務。可以說，在新冠病毒全球大流行的今天，這是世界各地新冠肺炎感染者普遍渴望得到的鄭重承諾。在中國抗擊疫情的阻擊戰中，中國政府就做出了這樣的承諾：應收盡收、應治盡治！
武漢市從2020年1月24日開始落實分級分類篩查工作，建立起了四道防線，實施網格化管理，做到了應收盡收。在黨中央國務院的統籌安排下，4.2萬醫務人員一聲令下馳援武漢，義無反顧投入到武漢和整個湖北疫區的新冠肺炎阻擊戰中。
從全國各地趕來的重癥醫護人員和設備供給充實到短時間內新建的火神山醫院和方艙醫院，確保了重癥患者應治盡治。同時，醫療機構還秉承著同等情形、同等對待的原則，實施分級收治，具備重癥醫學收治條件的醫院收治重癥患者，而方艙醫院側重輕癥患者，好鋼用到刀刃上，在體現人民健康優先的前提下，提高了稀缺醫療資源的利用效率。湖北武漢創造出來一個可供國內其他疫區乃至其他疫情嚴重國家參考的分級收治模式。
由于最美逆行者踐行了新時代衛生與健康工作者“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻、大愛無疆”的崇高精神，也用實際行動做到了“應收盡收、應治盡治、分級收治”的疫情有效防控，從而妥善化解了兼顧效率的稀缺醫療資源公正分配難題。
（來源：健康報）
