中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院呼吸病學(xué)研究院曹彬教授團(tuán)隊(duì)
揭露重癥COVID-19病程、死亡危險(xiǎn)因素及排毒時(shí)間
2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在武漢爆發(fā)，疫情迅速蔓延，并在世界范圍內(nèi)傳播。我國學(xué)者迅速對(duì)這一新發(fā)突發(fā)傳染病的臨床表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，并證實(shí)這是一種以病毒性肺炎為表現(xiàn)的新發(fā)突發(fā)傳染病。隨后諸多研究對(duì)COVID-19的臨床、影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了描述，但尚無關(guān)于COVID-19病程中各癥狀變化、并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間、病毒排毒時(shí)間及患者死亡危險(xiǎn)因素的報(bào)道。
武漢市金銀潭醫(yī)院陳華主任、武漢市肺科醫(yī)院杜榮輝主任等研究人員聯(lián)合呼吸病學(xué)研究院曹彬教授團(tuán)隊(duì)回顧性分析了2019年12月至2020年1月31日兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有實(shí)驗(yàn)室確診且有臨床結(jié)局（死亡或好轉(zhuǎn)出院）的COVID-19肺炎患者數(shù)據(jù)，并對(duì)以上問題進(jìn)行了分析，研究成果發(fā)表在柳葉刀（FeiZhou, Ting Yu, Ronghui Du et al. Clinical course and risk factors for mortalityof adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohortstudy. The Lancet.2020. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3）雜志。2020年1月31日前武市所有COVID-19患者均轉(zhuǎn)至這兩家醫(yī)院收治。研究最終入組患者191例（137例好轉(zhuǎn)出院，54例死亡）。患者中位年齡56歲，高血壓和糖尿病是最常見基礎(chǔ)疾病。存活患者發(fā)病至出院的中位時(shí)間為22天，死亡患者發(fā)病到死亡中位時(shí)間18.5天。
該研究首次描繪了重癥COVID-19的病程變化。研究顯示：幸存患者發(fā)熱的中位時(shí)間為12天，與死亡患者相似。COVID-19患者咳嗽時(shí)間較長，45%患者出院時(shí)仍有咳嗽。幸存患者呼吸困難持續(xù)的時(shí)間約13天，但死亡組患者呼吸困難持續(xù)不緩解。膿毒癥是COVID-19肺炎患者最早且最易出現(xiàn)的并發(fā)癥，病毒性膿毒癥是此次COVID-10肺炎患者重要臨床特點(diǎn)。COVID-19患者多表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞減低，但存活患者在發(fā)病7-10天淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)開始恢復(fù)，而死亡患者持續(xù)減低。乳酸脫氫酶在兩組患者中均有升高，但存活組患者從發(fā)病第13天開始減低，死亡組患者則持續(xù)升高。研究還觀察到了白介素-6、鐵蛋白和超敏肌鈣蛋白在死亡組患者中隨病情進(jìn)展和而顯著升高。
該研究另一重要發(fā)現(xiàn)是：存活患者中位排毒時(shí)間為20天，最長可達(dá)37天，死亡患者病毒排毒持續(xù)至死亡。該結(jié)果使我們對(duì)COVID-19這樣一個(gè)急性傳染性疾病排毒時(shí)間有了新的認(rèn)識(shí)。存活患者中有29名口服了洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療，排毒中位時(shí)間為22天，但這部分患者發(fā)病至口服藥物時(shí)間已達(dá)14天。該結(jié)果提示充分的抗病毒治療可能會(huì)使患者獲益，應(yīng)開展進(jìn)一步研究。
多因素分顯示患者高齡、入院時(shí)高SOFA評(píng)分、D-Dimer > 1ug/mL是患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SOFA評(píng)分是提示膿毒癥的重要指標(biāo)也可反映多器官功能障礙程度。因此提示臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)密檢測SOFA評(píng)分變化，及早發(fā)現(xiàn)膿毒癥和膿毒癥休克并及時(shí)予以救治。D-Dimer則反映了患者凝血功能的異常，相關(guān)干預(yù)能否使患者獲益需要進(jìn)一步探討。由于樣本量的限制，研究僅在多因素模型中納入了5個(gè)變量（年齡、淋巴細(xì)胞、D-Dimer、SOFA評(píng)分、冠心病），并除去了信息不全以及與SOFA評(píng)分存在共線性的變量。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測白介素6、鐵蛋白以及肌鈣蛋白變化對(duì)患者的預(yù)后可能同樣有提示意義。該研究結(jié)果為臨床早期識(shí)別預(yù)后不良患者提供了重要幫助。
研究者指出，在疫情早期，兩家定點(diǎn)醫(yī)院收治患者均為重癥，同時(shí)本研究排除了仍然住院的患者，因此死亡患者比例并不代表COVID-19的真實(shí)病死率。部分患者入院時(shí)并未檢測白介素6、鐵蛋白等，因此可能低估了這些指標(biāo)對(duì)死亡的預(yù)測能力。此外，部分患者轉(zhuǎn)院前治療時(shí)間長、目前尚無可靠抗病毒藥物、激素應(yīng)用不規(guī)范同樣可能會(huì)對(duì)患者結(jié)局產(chǎn)生影響。此外，由于本研究僅納入重癥或危重癥COVID-19患者，所有COVID-19患者人群的排毒時(shí)間仍需進(jìn)一步研究。
（周飛）
