中國醫學科學院呼吸病學研究院曹彬教授團隊
揭露重癥COVID-19病程、死亡危險因素及排毒時間
2019年12月，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）在武漢爆發，疫情迅速蔓延，并在世界范圍內傳播。我國學者迅速對這一新發突發傳染病的臨床表現進行總結，并證實這是一種以病毒性肺炎為表現的新發突發傳染病。隨后諸多研究對COVID-19的臨床、影像學特點進行了描述，但尚無關于COVID-19病程中各癥狀變化、并發癥發生時間、病毒排毒時間及患者死亡危險因素的報道。
武漢市金銀潭醫院陳華主任、武漢市肺科醫院杜榮輝主任等研究人員聯合呼吸病學研究院曹彬教授團隊回顧性分析了2019年12月至2020年1月31日兩家醫療機構所有實驗室確診且有臨床結局（死亡或好轉出院）的COVID-19肺炎患者數據，并對以上問題進行了分析，研究成果發表在柳葉刀（FeiZhou, Ting Yu, Ronghui Du et al. Clinical course and risk factors for mortalityof adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohortstudy. The Lancet.2020. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3）雜志。2020年1月31日前武市所有COVID-19患者均轉至這兩家醫院收治。研究最終入組患者191例（137例好轉出院，54例死亡）?；颊咧形荒挲g56歲，高血壓和糖尿病是最常見基礎疾病。存活患者發病至出院的中位時間為22天，死亡患者發病到死亡中位時間18.5天。
該研究首次描繪了重癥COVID-19的病程變化。研究顯示：幸存患者發熱的中位時間為12天，與死亡患者相似。COVID-19患者咳嗽時間較長，45%患者出院時仍有咳嗽。幸存患者呼吸困難持續的時間約13天，但死亡組患者呼吸困難持續不緩解。膿毒癥是COVID-19肺炎患者最早且最易出現的并發癥，病毒性膿毒癥是此次COVID-10肺炎患者重要臨床特點。COVID-19患者多表現為淋巴細胞減低，但存活患者在發病7-10天淋巴細胞計數開始恢復，而死亡患者持續減低。乳酸脫氫酶在兩組患者中均有升高，但存活組患者從發病第13天開始減低，死亡組患者則持續升高。研究還觀察到了白介素-6、鐵蛋白和超敏肌鈣蛋白在死亡組患者中隨病情進展和而顯著升高。
該研究另一重要發現是：存活患者中位排毒時間為20天，最長可達37天，死亡患者病毒排毒持續至死亡。該結果使我們對COVID-19這樣一個急性傳染性疾病排毒時間有了新的認識。存活患者中有29名口服了洛匹那韋/利托那韋抗病毒治療，排毒中位時間為22天，但這部分患者發病至口服藥物時間已達14天。該結果提示充分的抗病毒治療可能會使患者獲益，應開展進一步研究。
多因素分顯示患者高齡、入院時高SOFA評分、D-Dimer > 1ug/mL是患者死亡的獨立危險因素。SOFA評分是提示膿毒癥的重要指標也可反映多器官功能障礙程度。因此提示臨床醫生應嚴密檢測SOFA評分變化，及早發現膿毒癥和膿毒癥休克并及時予以救治。D-Dimer則反映了患者凝血功能的異常，相關干預能否使患者獲益需要進一步探討。由于樣本量的限制，研究僅在多因素模型中納入了5個變量（年齡、淋巴細胞、D-Dimer、SOFA評分、冠心病），并除去了信息不全以及與SOFA評分存在共線性的變量。因此，動態監測白介素6、鐵蛋白以及肌鈣蛋白變化對患者的預后可能同樣有提示意義。該研究結果為臨床早期識別預后不良患者提供了重要幫助。
研究者指出，在疫情早期，兩家定點醫院收治患者均為重癥，同時本研究排除了仍然住院的患者，因此死亡患者比例并不代表COVID-19的真實病死率。部分患者入院時并未檢測白介素6、鐵蛋白等，因此可能低估了這些指標對死亡的預測能力。此外，部分患者轉院前治療時間長、目前尚無可靠抗病毒藥物、激素應用不規范同樣可能會對患者結局產生影響。此外，由于本研究僅納入重癥或危重癥COVID-19患者，所有COVID-19患者人群的排毒時間仍需進一步研究。
（周飛）
